Jak úspěšně zavádět informační systémy ve zdravotnictví

Samozřejmou otázkou, jakou by si měl management položit vždy předtím, než se

pustí do nového projektu, je: „Co bude realizačním výstupem, cílem tohoto

projektu? Jaké budou přínosy pro naši organizaci?“

Bez jasně stanovených cílů je projekt odsouzen v nejlepším případě k chaosu a

nejasnostem, v horším pak k úplnému krachu. Kromě toho v takovém případě chybí

metrika, umožňující kvalifikovaně posoudit úspěšnost nasazeného řešení. Navíc

je pochopitelné, že ze stanovených cílů se nutně odvíjejí i požadavky na výběr

řešení, které tyto cíle budou splňovat.

V dalším textu budu pro jednoduchost nazývat „nemocnicí“ jakékoliv zdravotnické

zařízení, ať už jde o nemocnici, polikliniku, klinickou laboratoř nebo např.

LDN. Obdobně termín „řešení“ znamená nejen vlastní software, ale i související

hardware, a zejména pak služby poskytované řešitelem. Zavedení informačního

systému do nemocnice je poměrně náročný úkol, a to jak z hlediska finančního,

tak z hlediska lidských zdrojů. Je to navíc projekt dlouhodobý, tudíž

podstatnou součástí uvažovaného řešení musí být dlouhodobá podpora a průběžný

rozvoj dodávaného řešení. Každá nemocnice je jedinečné, specifické zařízení (i

když samozřejmě v rámci kategorie nemocnic s řadou společných znaků),

jednotlivá řešení tudíž nejsou univerzálním lékem. Cíle

Stanovení cílů je primárním úkolem vedení nemocnice, a tyto cíle se budou

pravděpodobně případ od případu lišit. Nicméně lze předpokládat, že alespoň 3

okruhy cílů budou zřejmě společné pro všechna zařízení:

zkvalitnění informací potřebných pro řízení nemocnice a usnadnění výměny

informací s okolím.

zkvalitnění péče o pacienty.

odstranění administrativy pro sestry i lékaře.

Zavádění informačního systému do nemocnice je navíc vynikající příležitostí pro

celkový reengineering procesů v rámci nemocnice, což dále podstatně zvyšuje

efektivitu nemocnice, a tím i její „konkurenceschopnost“ na trhu.

Používané technologie

Uživatel-nemocnice zpravidla nemá potíže v rozpoznání kvality klinické,

uživatelské části řešení. Při předvedení systému a následné nevyhnutelné

návštěvě v nemocnici, kde je toto řešení již nějaký rok v provozu, lze

pozorováním a rozhovory s uživateli relativně snadno posoudit nejen vhodnost

řešení pro klinickou praxi, ale i úroveň spolupráce dodavatele řešení s

nemocnicí, úroveň jeho podpory a schopnosti reagovat na změny podmínek (např.

legislativních). Bohužel, v řadě případů zůstává technologie „pohánějící“ celé,

jinak přijatelné řešení stranou zájmu budoucích uživatelů.

Volba technologie je zpravidla na dodavateli řešení. Uživatel tudíž volbou

dodavatele volí i technologii a ocitá se v poněkud nezáviděníhodné situaci.

Možných kombinací je nepřeberně, můžeme si tedy namodelovat alespoň nejběžnější

možnosti fiktivním dialogem:

Je lepší „dobrý“ dodavatel, nabízející řešení na „špatné“ technologii, nebo

naopak? (Odpověď: Ani jedna varianta nepovede ke spokojenosti uživatele.)

Je vůbec volba technologie důležitá? (Odpověď: Je, a jak!)

Proč? (Odpověď: Volba technologie má přímý, měřitelný dopad na ochranu

investice na její dlouhodobou využitelnost i na nákladnost technické podpory

řešení.)

Přínosy

Za předpokladu splnění cílů je návratnost investice prakticky zaručena a je tím

kratší, čím byla nemocnice v horším stavu před zavedením systému. Avšak i v

sebelépe vedené nemocnici by po zavedení informačního systému mělo dojít ke

značnému zefektivnění pracovních postupů. Jen samotné propojení všech pracovišť

na jednotné platformě vede ke zrychlení komunikace mezi nimi, odpadá potřeba

psaní a následného roznášení všelijakých žádanek, nálezů, objednávek apod.

Schopnost okamžitě sdělit příbuzným pacienta, na kterém oddělení a pokoji leží,

je jen jedna stránka věci. Daleko důležitější je schopnost systému zaznamenat

anamnézu, která je průběžně aktualizovaná, mít přehled o průběhu předchozích

onemocnění, přenést časové řady výsledků laboratorních testů, předepsanou

medikaci, procedury nebo diety pacienta do pracovních listů sester či do

kuchyně, či automatická generace propouštěcí zprávy.

Jsou ale i hmatatelnější přínosy. Mezi ně patří možnost přesného sledování

nákladů na jednotlivého pacienta, porovnání nákladů na léčbu podle diagnóz,

tvorby dokladů pro vyúčtování zdravotním pojišťovnám na pozadí, apod.

Doplňky a nadstavby

Zatím jsme hovořili o klinickém informačním systému pro zdravotnická zařízení.

Ucelené řešení pochopitelně vyžaduje i další komponenty, které využívají

implementované technologie a dále rozvíjejí celkovou funkčnost. Může se jednat

jak o další informační subsystémy (stravovací provoz, komunikace s vnějším

světem atd.), tak o různé nadstavby (např. manažerský systém). Volba a rozsah

těchto subsystémů záleží v prvé řadě na uživateli (tj. nemocnici) a na dohodě s

dodavatelem řešení, které musí být natolik otevřené, aby s dalšími systémy

mohlo snadno spolupracovat.

Rizika

Za předpokladu, že dojde k zodpovědné volbě řešení, je největším rizikem při

zavádění řešení do nemocniční praxe nedostatečná motivace pracovníků. Nelze si

namlouvat, že implementace systému bude jednoduchá nebo krátkodobá akce. Nové

věci navíc ohrožuje konzervatizmus lidí, jenž nutí prakticky všechny

zaměstnance (některé přitom nesmírně vzdělané) ke změnám v navyklých pracovních

postupech. Zavádí dosud nebývalý stupeň kontrolovatelnosti činnosti a výsledků

jednotlivců i celých oddělení. Navíc u nemnoha lékařů vzbuzuje informační

systém mírně iracionální obavy z jakéhosi „předávání“ části svých pravomocí

nemyslícímu stroji. Úspěch nasazení sebelepšího řešení však nakonec vždy leží v

rukou uživatelů. Proto čas, věnovaný osvětě a motivaci pracovníků, se vždy

vrátí v efektivnějším využití pořízené techniky.

V této souvislosti je třeba se také zmínit o potřebě realistického finančního

plánu, tj. zamezení situace, kdy po úvodních etapách „dojde dech“ a výstavba

řešení se zpozdí, případně zastaví. Taková situace vede k demotivaci

pracovníků, nespokojenosti jak managementu, tak i zaměstnanců nad dosud

vynaloženými prostředky („Místo počítačů jsme tu mohli mít třeba RTG,

analyzátor, endoprotézy atd.“ laskavý čtenář si dosadí cokoliv dle vlastní

zkušenosti). Tím se snižuje ochota vyčleňovat další finance a bludný kruh se

uzavírá.

Legislativní aspekty

Toto hledisko se pochopitelně mění stát od státu. Navíc i v rámci jedné země

prochází vývojem a změnami, reflektujícími měnící se právní náhled i rozvoj

samotných informačních technologií. Zde jsou hlavní problémy, s nimiž se tvůrci

informačních systémů setkávají:

„Papírová“ versus elektronická forma chorobopisu a dalších údajů.

Průkaznost při případném soudním sporu, autentifikace (podpisy).

Možnost zcizení dat v elektronické podobě.

Reglementace/kodifikace shromažďování osobních údajů občanů.

Legislativně požadovaná doba archivace a „čitelnost“ dat po celou tuto dobu.

Otázky odpovědnosti za škody v případě chyby (ať už systému, nebo obsluhy).

Podíváme-li se na situaci v ČR, zjistíme, že názory se nejen bouřlivě

rozvíjejí, mění, ale že na některé otázky ještě nejsou ustálené, případně

zákonným způsobem stanovené odpovědi.

Bezpečnost dat

Pokud bezpečnost a integrita dat jsou významnými aspekty, potom o nemocničních

systémech to platí dvojnásob. Je zde nutné rozlišit fyzickou bezpečnost a

integritu dat od zabezpečení jejich důvěrnosti a ochrany před zneužitím. První

aspekt je zpravidla řešen jak volbou vhodných technologií, tak i vlastním

návrhem architektury systému. Lze říci, že v dnešní době tato část bezpečnosti

dat je u dobrých systémů uspokojivě řešená. Spolehlivost hardwaru, už tak

celkem vysokou, lze dále zvyšovat instalací záložních prostředků, ať už

serverů, či zdrojů napájení, které v případě poruchy „primárního okruhu“

automaticky a bez ztráty

prováděných operací potřebné funkce převezmou, a dosáhnout tak trvalé

dostupnosti systému. Při správně navrženém a prováděném zálohování dat (a

následné správě bezpečnostních kopií) je prakticky vyloučené data ztratit.

Zatímco např. při požáru může kartotéka i archiv „papírové“ dokumentace lehnout

popelem, jsou v případě informačního systému na bezpečném místě kompletní

záložní data, plně rekonstruovatelná během několika hodin (na náhradním

hardwaru). Odvrácenou stranou této mince je relativně jednodušší možnost

zcizení (a následného zneužití) celé báze dat, což je v případě papírové

dokumentace obtížnější. To vede k nutnosti zabezpečit data před zcizením.

Způsoby zabezpečení jsou běžně (a zpravidla úspěšně) používány např. v bankách,

pojišťovnách, armádách a dalších citlivých oblastech.

Důležitou součástí bezpečnosti dat je i ochrana lékařských údajů proti

pozdějším změnám a automatické doplňování všech záznamů kódem pracovníka, který

je zapsal.

Využití Internetu

O využívání Internetu se dnes mluví téměř na každém rohu. Možnosti, které

Internet v medicíně nabízí, jsou téměř nepřeberné: vyhledávání informací v

knihovnách a databankách, možnost konzultovat případ s kolegou na druhém konci

světa (při možnosti poslat mu nález, snímek atd.), informovat spotřebitele (tj.

pacienty) o svých službách, ordinačních hodinách nebo třeba o tom, že se na

oddělení právě maluje, a je tudíž zavřené. Jsou ale i další, zatím méně zřejmé

potenciální výhody. Představme si například okresní nemocnici, vybavenou

klinickým informačním systémem. Typicky bude tato nemocnice mít řadu

ambulantních pracovišť, lůžková oddělení, laboratoř, rentgen, lékárnu. Všechna

tato místa budou v rámci nemocnice sdílet společný registr pacientů (který po

pár letech provozu bude obsahovat už významnou část občanů spádové oblasti) a

budou využívat možnosti elektronickou cestou plánovat práci, předávat pacienty

z oddělení na oddělení, objednávat on-line vyšetření a testy a stejnou cestou

získávat výsledky. Pokud se tato nemocnice domluví s ambulantními lékaři ve

svém regionu, aby se připojili k nemocničnímu systému přes Internet, získají

všichni. Pacienti budou rychleji a s menším běháním obslouženi. Ambulantní

lékaři mimo nemocnici získají přístup do registru

pacientů a např. přímý přístup k anamnéze pacienta, k objednávání laboratorních

a dalších vyšetření (včetně výsledků), v případě potřeby usnadní návrh na

přijetí pacienta k hospitalizaci. Nemocnice lépe využije kapacitu komplementu a

v případě přijetí pacienta bude mít k dispozici informace o dosavadním průběhu

ambulantní léčby.

Standardizace

S rostoucí globalizací našeho života, integrací evropských zemí a mobilitou

obyvatel získává na významu otázka včasné dostupnosti lékařské dokumentace v

místě její potřeby. Nové komunikační kanály umožňují (nebo v blízké budoucnosti

umožňovat budou) přenos informací bez ohledu na vzdálenost. Inteligentní čipové

karty umožňují již dnes (např. ve Francii ale pokusy s těmito kartami proběhly

i v ČR) velkým skupinám obyvatel nosit při sobě alespoň ty nejdůležitější

lékařské informace (např. krevní skupinu, informace o vážných chronických

chorobách, alergie na léky, apod.). Tyto, zatím bohužel futuristické aplikace

informatiky ve zdravotnictví předpokládají kromě vybavení potřebnými prostředky

a dalšího zlepšení informačních technologií především vysoký stupeň

standardizace.

Jde o to, aby informace, uložené v informačním systému nemocnice A, byly (po

příslušné autorizaci) přístupné a čitelné v nemocnici B. Aniž by příliš

záleželo na tom, zda A a B jsou v sousedních okresech nebo vzdáleny přes půl

Evropy či světa. K takovému stavu je v současnosti ještě hodně daleko. Nicméně

existuje řada iniciativ, které si právě podobnou standardizaci dávají za cíl.

Ať už jde o úspěšně dokončený projekt HyperMedata v rámci projektu Copernicus

(jehož se za českou stranu zúčastnily např. společnosti AMIS či PCS Systems)

přes projekt RICHE v rámci EU až po celosvětově rozšířený (nikoliv však zatím

jednoznačně přijatý) standard HL7. Samozřejmě, kromě výše uvedených

nadnárodních projektů existuje celá řada snah na úrovni jednotlivých států s

podobnými cíli s působností pro danou zemi.

Situace v ČR (SR)

Zavádění klinických informačních systémů v České republice je zatím spíše v

počátečním stadiu. Uživatelé-nemocnice znatelně projevují zájem o podobná

řešení, neboť si uvědomují potenciální přínosy. Skutečné zavádění však poněkud

stagnuje. Příčinou je nejen akutní nedostatek finančních prostředků na straně

nemocnic, ale i skutečnost, že úspěšných, praxí prověřených řešení není mnoho.

Svou roli hraje i příklad těch nemocnic, které se na cestu budování

informačních systémů vydaly již před několika lety, a přes značné vynaložené

prostředky a úsilí výsledný stav neodpovídá jejich představám a potřebám. Kromě

možné nezralosti řešení se na tom podílí i zanedbání některých (nebo mnoha)

zásad při výběru řešení, stejně jako chyby v řízení projektu jako celku.

Výsledkem je bohužel situace, kdy jak v ČR, tak i na Slovensku prakticky

nedochází k novým instalacím. Veřejné soutěže na dodávky buď vůbec nejsou

vyhlašovány, nebo jsou zrušeny ještě před výběrem dodavatele. Někdy dokonce po

platném výběru nejsou realizovány pro nedostatek prostředků. Je zřejmé, že

tento stav není trvalý. K zavádění informačních systémů do zdravotnictví

nakonec dojde. Samozřejmě ku prospěchu všech: nemocnic, zdravotníků i pacientů.

Nasazení těchto systémů umožní mj. zprůhlednění finančních toků, a tudíž lepší

vynakládání prostředků, jež má zdravotnictví k dispozici.

Situace v zahraničí

Situace ve střední a východní Evropě se nijak zásadně neliší od situace v ČR

nebo na Slovensku. Vybavenost (resp. častěji nevybavenost) informačními systémy

odráží celkovou hospodářskou situaci té které země, přičemž jak nemocnice, tak

i kompetentní orgány státní správy si uvědomují význam přesných, včasných a

dostupných informací pro efektivní řízení nemocnic i resortů. Proto se

připravuje celá řada projektů, které mají za úkol usnadnit financování

informatizace zdravotnictví. Jde o využití prostředků PHARE, projekty Světové

banky, ale i o bilaterální pomoc ze strany vlád hospodářsky vyspělých zemí.

Pokud jde o situaci ve světě, nijak dramaticky se od naší reality neodlišuje.

Řada pracovníků našich nemocnic se vrátila z ciziny mírně rozčarována nad tím,

že ideální řešení (když odhlédneme od případných problémů s lokalizací pro

české poměry) prostě není ani za tou velkou louží. Přitom právě lokalizace,

pokud ji zahraniční firmy provádějí zodpovědně (což zpravidla znamená za pomoci

řádově desítek spolupracovníků), neúměrně prodražuje informační systém a

prodlužuje jeho cestu k uživateli.



9 1373 / darn



Požadavky na informační systém

Integrovaný a integrovatelný, plně respektující odpovídající (českou)

legislativu.

Modulární, vhodný i pro etapovou implementaci.

Otevřený, dovolující snadné a efektivní přizpůsobení konkrétním podmínkám.

Jednoduchá obsluha a vysoká úroveň zabezpečení dat.

Maximální zjednodušení běžné administrativní činnosti se zaručenou konzistencí

údajů.

Komplexní řešení sběru, přenosu, uchovávání a využití získaných informací.

Okamžitý přenos objednávek, požadavků a výsledků vyšetření mezi všemi

oprávněnými uživateli.

Automatické ukládání výsledků vyšetření do chorobopisů nemocných.

Okamžitý přístup k dokumentaci a výsledkům vyšetření pacienta všemi oprávněnými

uživateli.

Automatické vyúčtování činností, materiálů a služeb a tvorba dokladů pro

zdravotní pojišťovny.

Rychlá a snadná optimalizace rozpisu služeb, pracovních týmů i využití

lůžkového fondu.

Široké spektrum přehledů v tabulkové a grafické formě.



Několik základních prvků, jejichž opomenutí se nevyplácí

stanovení cílů

výběr řešení/dodavatele

podrobný, realistický úvodní/prováděcí projekt

analýza rizik a přiměřená ochrana

těsná spolupráce mezi uživatelem a dodavatelem

motivace vlastních pracovníků v náročné fázi implementace

důkladná příprava plánu školení s ohledem za pracovní povinnosti personálu



Dodavatelé v ČR

Dodavatele v ČR lze rozdělit do dvou kategorií: tvůrce původního domácího

řešení a firmy zahraničního původu, lokalizující řešení pro český trh. Pro

první kategorii platí to, co ve všech ostatních oblastech hospodářství silnější

přežívá. Počet subjektů nabízejících řešení pro nemocnice se postupem času

snížil, a ti, kteří vytrvali, zvýšili (byť v různém rozsahu) kvalitu svých

produktů i služeb. Bez nároku na úplnost zde jmenujme např. společnosti AMIS,

PCS Systems, STAPRO, SAS, SMS, INEQ a Medicon, nabízející řešení pro nemocnice

v ČR i na Slovensku.



PHARE v Lotyšsku

V loňském roce se Evropská unie rozhodla prostřednictví programu PHARE zlepšit

situaci ve zdravotnictví v Lotyšsku. Cílem bylo především poskytnout vedením

nemocnic podrobnější informace potřebné k řízení a zavést účinnější kontrolu

finančních toků. Do projektu byly vybrány dvě nemocnice Dětská universitní

nemocnice v hlavním městě Rize (720 lůžek) a okresní nemocnice v přístavu

Liepaja (650 lůžek). Vypsáním výběrového řízení a výběrem vhodného řešení

pověřila EU frankfurtskou konzultantskou společnost působící výhradně ve

zdravotnictví. K účasti v tomto výběrové řízení byla vyzvána i česká společnost

PCS Systems, která v mezinárodním tendru zvítězila, a koncem srpna byla

podepsána smlouva na dodávku první etapy. Počátkem prosince byl systém (v

lotyštině) instalován a předán investorovi a uživatelům. V současné době se

připravuje druhá etapa a zájem o přistoupení k projektu projevují další

nemocnice v zemi.